Начальнику ИК УФСИН России

по Московской области

___________ внутренней службы

_____________________

От осужденного ФИО (полностью),

дата рождения, ст. УК РФ, срок,

начало срока, конец срока

    отряд №               

    Заявление №                                                                                        

Прошу Вас предоставить мне длительное свидание на ____________ месяц 2023 года в график отряда №_____, с моими родственниками (степень родства) ФИО, год рождения, проживающими по адресу:______________________________

Дата                            Подпись                                       Расшифровка подписи

Образец заявления на длительное свидание в ИК (.doc)